MODULO DI RICHIESTA CONSULENZA
NOME
COGNOME
INDIRIZZO
LOCALITA'
PROV.
ETA'
TELEFONO
INDIRIZZO E-MAIL
PROFESSIONE / ATTIVITA'
SESSO
M
F
ALTEZZA
cm.
PESO
kg.
SPORT PRATICATI
MALATTIE AVUTE IN PASSATO
INTERVENTI CHIRURGICI
INFORTUNI SUBITI
CONSUMO ALCOLICI
nessuno
moderato
elevato
FUMO: SIGARETTE AL GIORNO
nessuna
meno di 5
da 6 a 20
oltre 20
ALLERGIE EVENTUALI
EVENTUALI RISULTATI DI ESAMI DI LABORATORIO - RESPONSI DI ESAMI RADIOLOGICI - ALTRI ESAMI (elettrocardiogramma, TAC, risonanza magnetica, etc.)
PRESSIONE ARTERIOSA
STATO GENERALE DI SALUTE
MALATTIA PER LA QUALE SI RICHIEDE LA CONSULENZA CON RELATIVA DESCRIZIONE DEI SINTOMI